Dotazník pro zpracování projektové dokumentace k žádosti o dotaci
z programu Nová zelená úsporám 2014 podoblast podpory A
* Povinné pole, které je nutno vyplnit
Pro zdárné vypracování kompletní dokumentace, tzn. Energetického posudku a Projektové dokumentace je nutné vyplnit celý formulář. Pokud některý údaj nebudete vědět, kontaktujte montážní firmu, která realizaci prováděla nebo svého projektanta.
Identifikační údaje žadatele (musí být vlastníkem domu)
* Jméno
* Příjmení
* Datum narození
* Telefon
* Email
Adresa trvalého bydliště
* Ulice
* Č.p.
Č.o.
* Obec
* PSČ
* Kraj
Identifikační údaje nemovitosti (adresa realizace opatření NZÚ)
* Způsob využití budovy
(dle zápisu v katastru nemovitostí, např. objekt k trvalému bydlení)
* Počet bytových jednotek v domě
* Počet trvale žijících osob
* Jedná se o památkově chráněnou budovu
* Katastrální území (číslo)
* Katastrální území (název)
* Číslo listu vlastnictví
* Parcelní čísla
* Ulice
* Č.p.
Č.o.
* Obec
* PSČ
* Kraj
Technická část
Uveďte všechny zdroje tepla a jejich procentuální pokrytí na vytápění v budově před realizací podporovaných opatření
* TYP ZDROJE:
PROCENTUÁLNÍ POKRYTÍ [%]:
tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva
zemní plyn
LTO, LPG, propan - butan
elektrická energie
tepelné čerpadlo
sluneční energie
biomasa
ostatní (uveďte typ)
* Popis zdroje tepla na vytápění
(opište údaje ze štítku např. kotel Dakon DOR F 20, apod.)
* Výkon zdroje
* Účinnost
* Uvést topný spád soustavy (např. 90/70 nebo 65/55 atd.)
* ZÁSOBNÍKY TEPLA
litry (l)
Celkový objem zásobníků tepla na vytápění (ohřev TV řešen samostatně)
Celkový objem zásobníků teplé vody (ohřev TV řešen samostatně)
Celkový objem zásobníků tepla na vytápění a přípravu TV
(např. 300 l)
ZDROJE TEPLA NA VYTÁPĚNÍ
ZDROJE TEPLA NA PŘÍPRAVU TEPLÉ VODY
Uveďte všechny zdroje tepla a jejich procentuální pokrytí na přípravu teplé vody v budově před realizací podporovaných opatření
tuhá a vyjmenovaná kapalná fosilní paliva
* TYP KONSTRUKCE:
zemní plyn
LTO, LPG, propan - butan
elektrická energie
tepelné čerpadlo
sluneční energie
biomasa
ostatní (uveďte typ)
Umístění zdroje tepla a akumulačního zásobníku tepla:
Zdroj tepla a akumulační zásobník tepla o objemu
je umístěn v
PROCENTUÁLNÍ POKRYTÍ [%]:
* ZÁSOBNÍKY TEPLA NA OHŘEV TV
* Typ zdroje na přípravu teplé vody:
(opište údaje ze štítku např. zásobník typ OKCE 200 Dražice, apod.)
Objem (l)
Výkon zdroje (kW)
Účinnost (%)
* Způsob přípravy teplé vody:
* SOUPIS OPATŘENÍ REALIZOVANÝCH NA OBÁLCE BUDOVY
MATERIÁL PRO ZATEPLENÍ (EPS,MW, DVOJSKLA,TROJSKLA, ATD.):
pozn.EPS-pěnový polystyrén, MW-minerální vata
TLOUŠŤKA IZOLANTU (mm):
SVT KÓD:
* TYP ZDROJE:
Obvodová stěna
Střecha
Podlaha na terénu
Podlaha nad suterénem
Výplně stavebních otvorů
Ostatní
* Žádost podaná
před realizací
po realizaci
* Předpokládaný termín realizace
* Termín uvedení systému do trvalého provozu
* Kombinace s výměnou zdroje tepla C1
K dotazníku můžete přiložit fotky objektu, realizace, atd.
Příloha 1
Příloha 2
Příloha 3
S případnými dotazy se obracejte na:

Ing. Aneta Šrubařová
tel: 775 728 261
maxxitherm@seznam.cz
(např. v technické místnosti v 1. NP)
Před vyplněním tohoto dotazníku vyplňte Úvodní dotazník pro oblast A anebo C2